Faire une demande

Vous devez être un patient de la clinique dirigée par du personnel infirmier praticien de North Bay pour voir un infirmier praticien.

Comment s’inscrire :

  • Formulaire de demande en ligne ci-dessous
  • En personne à notre bureau – pour obtenir ou remplir le formulaire d’application

Veuillez remplir le formulaire qui suit et appuyer sur le bouton Soumettre.

Personnel
Coordonnées

Voir une liste des emplacements dans notre zone de desserte



Famille

*Nous demandons à tout membre de la famille âgé de plus de 18 ans de remplir une demande distincte, y compris les conjoints


Nous demandons que chaque membre de famille plus de 18 ans complète un formulaire de demande séparé.

Personne-ressource ou personne à appeler en cas d'urgence
Renseignements sur la santé
Références

Nous ferons un effort pour accommoder votre emplacement préféré.